Fiche de lecture sur
Maltraitance envers les personnes handicapées

La commission d'enquête du Sénat sur la maltraitance envers les personnes handicapées a produit ce rapport à partir d'investigations poussées qui ont comporté plus d'une trentaine d'auditions. Il est clair que le déclencheur de cette commission a été "l'affaire des disparues de l'Yonne". Comment de nombreuses jeunes filles handicapées mentales ont elles pu être abusées, enlevées, tuées, dans l'indifférence générale ?

Les auditions du Sénat ont été filmées et il est possible de les voir sur le site du Sénat. Le rapport comporte deux tomes. À noter : ces rapports ont été imprimés et sont classés dans les brochures au Centre de ressources documentaires de l'IRTS.

Des différentes auditions ressortent de très nombreux points. Je souhaite en illustrer deux :

1. la difficulté de définir la notion de maltraitance. Un apport central de ce texte est de mettre en évidence la fontière floue entre maltraitances et carences de soin, et de démontrer l'intérêt d'éclairer la maltraitance par son contraire : la "bientraitance".
2. l'existence de signes indicateurs de dysfonctionnements institutionnels et de risques de maltraitance : la fermeture de l'institution sur elle-même ; le manque de personnel, de moyens financiers, le manque de formation ; l'absence d'une culture de la bientraitance.

1. Les problèmes de définitions
   "Le Livre blanc de l'UNAPEI a bien exposé les raisons de la difficulté à définir la maltraitance : « À chaque fois, lors de la recherche de la définition la plus précise et utilisable, se pose la question des critères (ce qui est maltraitance de ce qui ne l'est pas), du seuil (la limite en deçà de laquelle il ne s'agit pas de maltraitance), de l'intentionnalité (on ne prendrait en compte que les maltraitances volontaires, avec volonté de nuire ou de négliger), des effets sur la personnede toute attitude même involontaire mais qui aurait des effets négatifs à plus ou moins brève échéance...
   « Il en va ainsi, par exemple, des fautes professionnelles (erreurs ou incompétences) ou des dysfonctionnements institutionnels qui, s'ils génèrent de la souffrance, ne peuvent être assimilés à de la maltraitance.
   « De même, si l'on considère comme maltraitance toute forme de contrainte, on serait amené à incriminer aussi la volonté d'éducation, qui, effectivement, est forcément contraignante, que ce soit au sein de la famille ou dans l'institution.
   « Autre point de discussion repéré dans la société, la variabilité culturelle des seuils de tolérance quant aux violences dites légitimes, acceptables, voire « bénéfiques » (punitions, privations, données avec un objectif éducatif) ».

   La maltraitance fait l'objet de définitions à géométrie variable, élaborées à partir de l'observation de réalités diverses, et dont les différences tiennent dans leur degré plus ou moins grand de précision.
   Le rapport cite des définitions de l'ONU et du Conseil de l'Europe :
   - La définition de la violence par l'ONU : "L'Organisation des Nations Unies (ONU) a défini la violence de la manière suivante : « la violence fait référence à tout acte violent de nature à entraîner, ou risquer d'entraîner, un préjudice physique, sexuel ou psychologique ; il peut s'agir de menaces, de négligence, d'exploitation, de contrainte, de privation arbitraire de liberté, tant au sein de la vie publique que privée ».
   - La définition du Conseil de l'Europe : Le Conseil de l'Europe a créé en son sein un groupe de travail sur la violence, la maltraitance et les abus à l'égard des personnes handicapées. Ce groupe de travail a établi, sous la direction du professeur Hilary Brown, le 30 janvier 2002, un rapport portant sur La protection des adultes et enfants handicapés contre les abus. Ce rapport propose, notamment, une définition de la violence, des abus, de la maltraitance et des négligences. Il donne une définition pratique des abus qui « englobe les abus physiques et sexuels, les préjudices psychologiques, les abus financiers, et les négligences et les abandons d'ordre matériel ou affectif ». Le rapport définit l'abus comme « tout acte, ou omission, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l'intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d'une personne vulnérable, y compris les relations sexuelles ou les opérations financières auxquelles elle ne consent ou ne peut consentir valablement, ou qui visent délibérément à l'exploiter ».
   Il propose une classification qui distingue six types d'exercice de la maltraitance :

   1. la violence physique, qui comprend les châtiments corporels, l'incarcération, y compris l'enfermement chez soi sans possibilité de sortir, la surmédication ou l'usage de médicaments à mauvais escient et l'expérimentation médicale sans consentement
   2. les abus et l'exploitation sexuels, y compris le viol, les agressions sexuelles, les outrages aux moeurs, les attentats à la pudeur, l'embrigadement dans la pornographie et la prostitution
   3. les menaces et les préjudices psychologiques, généralement les insultes, l'intimidation, le harcèlement, les humiliations, les menaces de sanctions ou d'abandon, le chantage affectif ou le recours à l'arbitraire, le déni du statut d'adulte et l'infantilisation des personnes handicapées
   4. les interventions portant atteinte à l'intégrité de la personne, y compris certains programmes à caractère éducatif, thérapeutique ou comportemental
   5. les abus financiers, les fraudes et les vols d'effets personnels, d'argent ou de biens divers
   6. les négligences, les abandons et les privations, d'ordre matériel ou affectif, et notamment le manque répété de soins de santé, les prises de risques inconsidérées, la privation de nourriture, de boissons ou d'autres produits d'usage journalier, y compris dans le cadre de certains programmes éducatifs ou de thérapie comportementale.
   Le problème auquel on aboutit avec des définitions exhaustives est le suivant : « la difficulté de cet exercice consiste à situer correctement le problème entre deux pôles dont le premier serait une définition réductrice de la violence [...] qui masquerait la réalité du phénomène, et le deuxième une extension exagérée du concept qui en atténuerait la spécificité en y incluant des problèmes beaucoup plus vastes... ».

   Face à ces problèmes de définition la Commission s'est appuyée sur une série de distinctions :
   - négligence/maltraitance
   - maltraitance passive/maltraitance active
   - maltraitances en "bosses" et maltraitances "en creux"
   - maltraitance objective/ maltraitance subjective.
   Cette dernière distinction permet de repèrer une maltraitance très peu visible. Ainsi quand il est demandé à des professionels si leur institution est maltraitante, il est le plus souvent répondu non. Mais si on demande : "Souhaiteriez-vous qu'un proche, quelqu'un que vous aimez soit accueilli dans votre institution ?", le plus souvent la réponse est non. Il ne suffit donc pas à une institution de ne pas être maltraitante. La maltraitance "en creux" serait cet intermédaire entre institution maltraitante et institution bientraitante.

2. Les signes indicateurs de dysfonctionnements institutionnels et de risques de maltraitance
   Les situations de maltraitance sont souvent liées au fonctionnement des établissements eux-mêmes.
   Les facteurs qui peuvent accroître les risques d'abus envers les personnes handicapées, selon le Conseil de l'Europe, sont au nombre de cinq :
   • l'hostilité ou l'indifférence à l'égard de personnes visiblement différentes
   • les cultures, structures et régimes institutionnels où le personnel soignant directement en contact avec les intéressés est peu qualifié, mal considéré et peu rémunéré, où l'on observe une résistance au changement et la formation de groupes fermés, où il y a des inégalités au niveau des salaires, des conditions de travail et des possibilités de formation pour le personnel qualifié et non qualifié
   • le recours fréquent à de multiples soignants, pour les individus nécessitant une assistance personnelle et des soins intimes
   • l'ignorance et une mauvaise formation des agents qui s'occupent de personnes ayant des besoins complexes et/ou des comportements difficiles
   • l'absence de réglementation ou de véritable obligation de rendre compte à un organisme indépendant".
   André Loubière pointe que les dysfonctionnements suivants peuvent être relevés :
   • l'absence de tout projet de soins
   • l'absence d'organisation des soins
   • la gestion opaque et conflictuelle du personnel
   • l'absence de lieux d'écoute permettant aux salariés de s'exprimer sur l'existence de maltraitances commises par leurs collègues".
   "Une grande partie des problèmes de maltraitance survient dans des établissements où un certain nombre de modes d'organisation et de fonctionnement ne sont pas structurés et où l'attention à la façon de travailler du personnel est insuffisante. Sont en cause la qualité du projet d'établissement, les conditions du management interne, la qualité et la qualification des personnels."
   Le renversement des priorités : privilégier l'institution plutôt que les résidents, est souvent lié aux préoccupations financières, défendues âprement. Les conclusions de la Commission à ce sujet sont très nettes : "La commission d'enquête estime que le fait que des établissements fassent passer leurs intérêts financiers avant l'intérêt de l'adulte ou de l'enfant constitue une forme de maltraitance."
   "Elle a pu constater que certains établissements gardaient volontairement dans l'institution les résidents. Ceux-ci sont ainsi privés de retours dans leur famille à l'occasion de fêtes de familles, par exemple, ou de vacances, parce que la direction de l'établissement impose une présence minimale dans l'institution afin de ne pas perdre les moyens financiers qui lui permettent d'assurer son équilibre financier à la fin de l'année."
   Christophe Lasserre-Ventura, président de l'association Perce-Neige, a présenté ce phénomène à la fois avec clarté et lucidité : « Les maltraitances au sein des institutions, sauf quand elles sont le fait d'un individu isolé, surviennent dans un contexte complexe de conditions et de dysfonctionnements qui interfèrent et s'agrègent, créant un climat malsain dans lequel les individus perdent leurs repères, le sens de l'interdit et le principe premier du respect de l'autre. Parmi ces dysfonctionnements, on repère une dilution de l'autorité et une insuffisante intégration des règles collectives, une information déficiente créant un climat d'insécurité, un fonctionnement en vase clos privant à la fois du regard extérieur et d'un esprit critique, un déficit d'analyse et une évaluation insuffisante des pratiques. La maltraitance découle aussi des risques du métier, faits de répétitions, de situations stressantes, de confrontations à des problèmes de comportement, à des attitudes puériles et archaïques. Le tout est aggravé par la pérennité du handicap et par l'absence de référence à une norme ».
   L'analyse du manque de contrôle, de contre-pouvoirs des associations "laissées seules en première ligne" met en exergue une défaillance massive de l'État. Ce désintérêt de l'État est d'autant plus préjudiciable que les institutions sont "totales" au sens de Goffman, elles accueillent à plein temps : "Si la maltraitance se retrouve potentiellement dans toute institution, les établissements qui accueillent des personnes handicapées présentent une spécificité : les personnes handicapées constituent la seule population à passer la majeure partie de leur existence dans une institution."
   Mme Gloria Laxer souligne que : « les seules personnes passant toute leur vie dans un système fermé sont les handicapés. Vous avez probablement été pensionnaires durant votre période scolaire. Auparavant, les jeunes effectuaient leur service militaire et vivaient dans un système fermé pendant 18 ou 24 mois. Un détenu accomplira sa peine en prison. Les personnes handicapées se distinguent par le fait que certaines passent toute leur vie en institution, de l'âge de 5 à 6 ans à leur mort ». « Tous les aspects de la vie de la personne handicapée seront déterminés par des personnes ayant autorité ». Gloria Laxer montre combien l'organisation même des institutions, les diktats de l'organisation sanitaire, la hantise du risque, conduisent les personnes vivant en institution à l'impuissance et la dépendance. Son témoignage illustre avec beaucoup de force la maltraitance "en creux" : « Le fait que tous les aspects de la vie de la personne handicapée soient déterminés par des personnes ayant autorité est problématique. L'heure à laquelle elle se lèvera, ce qu'elle mangera, les vêtements qu'elle portera, la chambre dans laquelle elle vivra, sont autant de choix qui ne seront pas faits par la personne elle-même. Le choix de la chambre n'incombe pas à la personne elle-même mais à l'institution. [...] En raison des règles d'hygiène et de sécurité, la nourriture est de plus en plus collective dans les établissements. Pour bon nombre de personnes handicapées, le seul plaisir est la nourriture. Ce plaisir ne peut plus exister dans la mesure où il n'est même pas permis de laisser un morceau de fromage dans un réfrigérateur entre le déjeuner et le dîner. Les personnes vivant en institution n'ont même plus le droit d'avoir une petite faim dans l'après-midi et d'aller chercher un aliment dans le réfrigérateur car ceci est interdit par le règlement sanitaire. Des éléments de ce type sont, à mon sens, extrêmement dommageables. L'établissement doit être un lieu de vie avant d'être une institution hospitalière au sens rigoureux du terme. Or les règlements de sécurité vis-à-vis de l'incendie ou des dangers sont si nombreux que l'institution est devenue un lieu extrêmement strict, et ce au détriment de la qualité de vie de la personne handicapée. »
   Dès lors, la bientraitance se définirait comme la possibilité de vivre « des événements quotidiens, comme le fait de sortir, de faire des courses, de rencontrer des amis, d'exercer des activités de loisir ou de pouvoir se lever à l'heure à laquelle on le souhaite certains jours ».

   La Commission a constaté que les parents, à cause de la difficulté de leur position, pouvaient s'autocensurer et ainsi entretenir "la loi du silence" : les familles éprouveraient d'ailleurs souvent « un fort sentiment de culpabilité vis-à-vis de l'institution qui, elle, au moins, a eu le courage de s'occuper de leurs enfants. Ils ont l'impression que, de façon inconsciente, la société leur reproche cette incapacité à élever leur propre enfant. Face à cela, ils prennent la décision de se taire, de ne rien révéler des actes de maltraitance qui pourraient être infligés à leurs enfants ».
   À ce fond de culpabilité s'ajoute une insécurité : que faire si en cas de conflit l'institution ne garde pas l'enfant ? L'impossibilté très fréquente d'accèder au libre choix de l'institution (libre choix pourtant inscrit dans la loi), le fait d'avoir été longtemps sur liste d'attente, pèsent. À ce sujet "Mme Gloria Laxer a estimé à 30.000 le nombre de places manquantes au sein des établissements pour adultes handicapés".
   Mais la loi du silence est avant tout le fait des professionnels. Les témoignages reccueillis par la Commission montrent que pèse un très fort poid hiérarchique sur les éducateurs : ils doivent rendre compte à leur chef de service, qui lui-même rend compte au directeur. Ils pensent donc avoir accompli leur devoir lorsqu'ils ont informé leur chef de service ou la direction, mais lorsque la direction ne contacte pas les autorités judiciaires, ils sont bien en mal, sauf à se mettre en porte-à-faux avec leur hiérarchie, de dénoncer eux-mêmes auprès du procureur les faits de maltraitance. Les éducateurs sont très peu enclins à effectuer cette démarche ».
   La dénonciation d'actes de maltraitance envers les personnes handicapées peut également se heurter au poids que fait peser le secret professionnel. « Dans de nombreux cas, il s'est avéré que des médecins, des assistantes sociales et des psychiatres avaient été informés par les personnes handicapées, dans le cadre des consultations qui les réunissent, de certains faits de maltraitance. Or, face à leur obligation de secret professionnel, ils se sont retrouvés dans l'incapacité de révéler ces faits."
   Il y a aussi de fortes résistances, notamment syndicales, à ce que soient révélées des pratiques qui porteraient atteinte à la réputation de l'établissement, avec des risques alors pour l'emploi.

   À la loi du silence s'ajoutent des risques liés au handicap et aux soins. Pour André Laurain, président de ALMA H 54, selon des travaux récents, le fait d'être handicapé multiplie par trois le risque de subir un acte de criminalité et, en cas de déficience mentale, par quatre, le risque de subir des abus sexuels.

   Le travail de la Commission permet de repèrer d'autres obstacles liés à une sur-médiatisation des affaires, un emballement qui fait des dégats, avec parfois une brigade de gendarmes qui peuvent débarquer suite à des suspicions qui ne seront pas ensuite confirmées. Du coup l'emballement judiciaire, auquel fait souvent suite une absence durable d'informations sur la procédure (des affaires sont parfois classées sans qu'aucune information ne soit donnée) fait hésiter les professionnels : le signalement ne risque-t-il pas en lui-même de produire des dégats ? "Il n'est pas normal que le handicap ne soit pas traité de manière ordinaire, en particulier dans les médias. Le faire éviterait que le handicap ne soit un sujet médiatisé qu'en cas de problèmes graves" (Patrick Gohet).

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Le Rapport comprend 27 propositions qui correspondent au souhait de créer des outils de prévention. Voici ces propositions.

RECOMMANDATIONS DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE DU SÉNAT SUR LA MALTRAITANCE ENVERS LES PERSONNES HANDICAPÉES

Proposition n° 1
Engager des campagnes de communication destinées à :
- susciter un autre regard sur les personnes handicapées dans la société
- promouvoir les métiers de l'accompagnement du handicap.

Proposition n° 2
- Donner aux personnes handicapées un accès à un service d'accueil téléphonique anonyme, sur le modèle du 119
- Renforcer la coordination des services d'accueil téléphonique tournés vers les différentes catégories de personnes vulnérables, afin de faciliter l'accès à un interlocuteur qualifié.

Proposition n° 3
Mettre en cohérence les règles de soumission au secret professionnel des différentes catégories de travailleurs sociaux.

Proposition n° 4
- Étendre de façon explicite la levée du secret professionnel des médecins à l'ensemble des cas de maltraitance envers les personnes vulnérables
- Rappeler, par une campagne d'information, aux médecins leurs obligations, fixées par l'article 44 du code de déontologie médicale, de « mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats » pour protéger les personnes victimes de sévices ou de privations, « en faisant preuve de prudence et de circonspection » et que s'il s'agit d'une personne vulnérable ils doivent, « sauf circonstances particulières qu'ils apprécient en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives »
- Leur confirmer qu'ils peuvent, en particulier, informer le médecin inspecteur de santé publique en cas de maltraitance sur une personne vulnérable.

Proposition n° 5
Élargir la possibilité de saisine du médiateur institué par la loi du 2 janvier 2002, à tous les témoins de maltraitance et notamment aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux.

Proposition n° 6
- Donner au président du conseil général un pouvoir de fermeture des établissements relevant du département dans l'un des cas de dysfonctionnement grave énumérés à l'article L. 313-16 du code de l'action sociale et des familles, sans préjudice d'un pouvoir d'appréciation en dernier ressort du préfet, au titre de l'ordre public
- Élargir la gamme des pouvoirs du préfet à l'égard des établissements qui ne sont pas sous sa tutelle directe.

Proposition n° 7
- Recommander un usage plus large des mesures de mise à pied conservatoire à l'égard des personnels mis en cause dans des affaires de maltraitance
- Développer, aux niveaux central et régional, des cellules de conseil juridique, destinées aux inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, afin de mieux gérer les suites de crise dans un établissement.

Proposition n° 8
Étendre, sur le modèle existant pour les mineurs, la possibilité pour le juge d'instruction de désigner un administrateur ad hoc chargé d'assister la personne vulnérable tout au long de la procédure judiciaire.

Proposition n° 9
Fixer le point de départ du délai de prescription de l'action publique, en cas de crime commis à l'encontre d'une personne vulnérable, non pas à la date de commission des faits, mais à celle de leur révélation.

Proposition n° 10
Engager la réglementation de la profession d'aide médico-psychologique (AMP). Cette réglementation comporterait, pour les AMP non diplômés lors de leur prise de fonction, une obligation, dans le cadre de la formation continue, d'avoir obtenu le diplôme correspondant au plus tard cinq ans après leur entrée en fonction.

Proposition n° 11
Systématiser la sensibilisation à la maltraitance dans la formation des professions médicales et paramédicales impliquées dans l'accompagnement des personnes handicapées, et en parfaire le contenu. Dans le cadre de l'instauration d'un tronc commun à la formation des professions médicales et paramédicales, intégrer le traitement de la question de la maltraitance envers les personnes vulnérables en tant que « matière » à part entière.

Proposition n° 12
- La nécessité de la formation continue doit faire l'objet d'une information appuyée auprès des personnels.
- Le contenu de la formation continue doit être, en tant que de besoin, renforcé en matière de prévention de la maltraitance.

Proposition n° 13
Prévoir pour les personnels des services généraux une formation ou une sensibilisation aux problèmes de maltraitance.

Proposition n° 14
Étudier les moyens d'une formation ou d'une sensibilisation adaptée des administrateurs des associations gestionnaires d'établissements.

Proposition n° 15
Poursuivre et développer la politique engagée pour favoriser l'accueil en milieu scolaire ordinaire des enfants handicapés pour lesquels le recours à des établissements médico-sociaux d'éducation spéciale n'est pas absolument indispensable.

Proposition n° 16
Subordonner toute décision prise par une COTOREP ou une CDES à un entretien préalable obligatoire et approfondi de la personne concernée et de son représentant légal.
Renforcer le caractère pluridisciplinaire de la composition de ces commissions.
Rendre obligatoire la proposition par les COTOREP d'un panel de solutions hiérarchisées, laissant aux personnes concernées la possibilité d'exercer un choix sur leur avenir.
A ces fins, réaménager ces structures au sein d' « agences départementales du handicap », chargées de mettre en oeuvre la compensation du handicap.

Proposition n° 17
Engager une réflexion d'ensemble sur la question du placement des personnes handicapées vieillissantes.

Proposition n° 18
Opérer une clarification des financements au terme de laquelle :
- les prestations de formation professionnelle (sans préjudice des compétences de la région) et d'aide par le travail, ainsi que, par extension, les prestations d'insertion par l'activité professionnelle relèveraient exclusivement de l'État
- les prestations d'hébergement, d'aide à domicile et d'accompagnement à la vie sociale seraient à la charge du département
- les prestations de soins demeureraient à la charge de l'assurance maladie.

Proposition n° 19
Aménager le mode de tarification des établissements de telle sorte qu'à prise en charge financière inchangée, les établissements aient la faculté de laisser leurs hôtes qui le souhaitent rejoindre leurs familles tous les week-ends et un temps de vacances équivalent à celui des congés scolaires. Dans l'attente, proscrire aux établissements toute tentative d'imposer des contingentements aux familles.

Proposition n° 20
Modifier le fonctionnement de la garantie de ressources pour les travailleurs handicapés accueillis en CAT en donnant, notamment, une base législative à la rémunération du travail versée directement par le CAT et en encadrant sa fixation, de telle sorte que celle-ci rende compte de la capacité réelle de travail de la personne.

Proposition n° 21
Étudier les voies et moyens d'un développement sensible des formules d'hébergement temporaire.

Proposition n° 22
Évaluer les besoins et adapter la réglementation pour offrir une qualité de prise en charge suffisante dans les centres de vacances.

Proposition n° 23
Réfléchir à l'élaboration de mesures incitant les établissements à se constituer en réseaux.

Proposition n° 24
Donner les instructions propres à garantir que les conséquences d'une inadéquation avérée de la personnalité de candidats au certificat d'aptitude aux fonctions de directeur d'établissement social (CAFDES) soient systématiquement tirées.

Proposition n° 25
Explorer les voies d'un renforcement de la participation des travailleurs handicapés des CAT à la vie de leur établissement.

Proposition n° 26
Engager une réflexion sur les conditions dans lesquelles une association de défense des personnes handicapées peut assurer la gestion d'établissements sociaux et médico-sociaux.

Proposition n° 27
Veiller à la précision et à l'exhaustivité de la charte des droits et libertés de la personne accueillie qui doit être arrêtée par les ministres compétents, y compris dans le domaine de la vie affective et sexuelle, afin d'en favoriser une application facilitée et généralisée par les professionnels concernés.
Dans la même perspective, veiller à la bonne articulation de cette charte avec la charte nationale à établir conjointement par les fédérations et organismes représentatifs des personnes morales publiques et privées gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux.